糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致成人失明的根本原因，临床需格外的重视其防治工作。对于DR的筛查、适时转诊和防治，临床上仍存在一些挑战及困扰。

  近日，中华医学会第二十一次全国内分泌学学术会议（2024 CSE）在苏州盛大开幕。会上，哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授以“糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）——糖尿病视网膜病变内容解读”为题发表主题演讲，现将精彩部分整理如下，以飨读者。

  不同国家、地区、种族之间DR患病率存在一定的差异。2012年全球DR患病率为34.6%，我国糖尿病患者DR患病率为23%[1]。而在2023年的一项糖尿病慢性并发症全国性研究中，我国糖尿病患者发生DR的比例为16.3%，北方地区患病率明显高于南部[2]。

  DR带给患者的危害是多方面的，能导致视力损伤甚至失明。视网膜还是全身血管的缩影，反映眼睛局部病变的同时，也与大血管疾病相关，比如卒中、心力衰竭等。此外，视力受损或失明更容易产生焦虑、抑郁等情绪，它们在发病机制上存在着共同的病理基础。

  目前DR的诊断和治疗是基于DR的病变严重程度和糖尿病性黄斑水肿（DME）的存在和类型进行描述的，根据美国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变国际临床分级标准》，DR可分为无明显DR、非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）（表1）。

  匡洪宇教授指出：“这种诊断标准会导致很多信息的遗漏，因为DR的早期身体损害并不能通过眼底检查观察到，在眼底发生任何的形态改变之前，已然浮现了神经细胞结构和功能方面的改变。此外，高糖环境会使视网膜屏障在早期便受损，造成通透性的改变，渗透增加而形成出血渗出，晚期新生血管形成纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构完全丧失。因此DR的早期损害和早期诊断是未来要着重关注的一个方向。”

  高质量临床证据证实，DR的主要危险因素包括高血糖、高血压、糖尿病病程、血脂异常、妊娠、肾病、肥胖、遗传、营养等（图1）。其中高血糖、高血压、血脂异常、炎症、肥胖是可改变的危险因素，而青春期、种族、糖尿病病程、妊娠等是不可改变的危险因素。需要针对可改变危险因素的强度和其临床表现，来选不一样的治疗方向。

  对此，匡洪宇教授强调了一点：“不同的可改变危险因素，其影响程度是不一样的。比如，高血糖是DR/DME最重要的危险因素之一，高血压是DR/DME的中等强度危险因素，而脂代谢异常主要影响DME。”

  部分DR或DME患者可能早期无症状，尤其是2型糖尿病患者都会存在隐形糖尿病时期，在确诊糖尿病时可能就已存在DR。因此DR的早期筛查非常非常重要。研究显示，对于高危PDR，5年内出现严重视力减退的风险高达60%，及时有效地发现并积极治疗后危险度能降到2%以下。DR的筛查转诊流程图见图2。

  糖尿病眼部伴发疾病除了DR外，还包括有白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等，因此糖尿病患者应在眼科进行首次全面眼部检查。目前DR的筛查手段较多，如免散瞳眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描术（OCT）、光学相干断层扫描血管成像术（OCTA）、超广角（UWF）眼底成像等。随只能科技的进步，采用AI（人工智能）的自动眼底筛查技术在DR的筛查和分级诊断方面展现出巨大潜力，诊断DR的准确度能够达到90%~98%。

  “利用这些先进的技术，在DR微血管病变之前尽早识别视网膜神经相关病变，并进行精准干预，对于延缓疾病进展、控制DR导致的视力降低特别的重要。在这方面，未来大有可为。”匡洪宇教授评价。

  除此之外，对血清、泪液、玻璃体、房水等生物标记物的探索，可能为预测、筛查、随访及探寻治疗靶点提供方向。

  根据筛查结果，对于无DR、轻度NPDR、无DME，建议1年内至眼科诊查；中度NPDR、非累及黄斑中心凹的DME，建议3~6个月内至眼科诊查；重度NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME，建议立即至眼科诊治；对于突然的视力丧失、视网膜剥离、视网膜前或玻璃体出血、虹膜红变，应当天急诊转至眼科就诊。

  如果基层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，或者眼科资源匮乏或对特殊病例没有诊断能力时，根据我们国家制定的《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》，应将患者转诊到眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院，当解决急性问题、病情平稳后可以转到基层医院，这是个双向转诊的过程。

  一项在英国和威尔士进行的调研项目结果为，1999年至2000年成人致盲的最根本原因为DR（17.7%），而2009年至2010年最根本原因变化为遗传性视网膜病变（20.2%）。这一变化主要归功于筛査的普及和对血糖、血压、血脂等危险因素的良好控制。匡洪宇教授随后对DR的预防及治疗方法展开了介绍，具体包括健康教育、改善代谢、抗血小板治疗、内科治疗、眼科治疗以及妊娠合并DR的治疗。

  ■健康教育：大庆研究的20年随访结果为，生活方式干预6年后，干预组累积严重视网膜病变风险较对照组下降47%。因此，应对糖尿病患者进行健康教育，使其认识到早期进行眼底检查及每年随访的重要性，鼓励其坚持健康的生活方式。

  降糖治疗：DCCT研究和UKPDS研究均表明，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，早期良好的血糖控制，可以预防或延缓DR的发生及进展。“降糖别一味追求过强、过快，轻易造成血糖波动，从而加重眼底改变，要根据个体情况设置血糖控制目标，注重降糖的速度和幅度。”匡洪宇教授强调。

  降压治疗：肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂为首选药物，不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。对于糖尿病合并高血压的较年轻、病程短的患者，建议将血压降至130/80mmHg以下，若为老年患者，可适当放宽至150/90mmHg。

  调脂治疗：FIELD研究和ACCORD研究眼科子研究结果均显示，非诺贝特调脂治疗可减缓DR进展、减少激光治疗需求。推荐用于伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者。

  ■抗血小板治疗：DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林治疗对DR没有疗效，但也不会增加糖尿病视网膜出血风险。

  ■内科治疗：DR的内科治疗重在改善微循环、抗氧化应激、增加视网膜血流量。其中，中药治疗应以中医科辨证施治。此外，近年来涌现出不少针对DR发病机制的药物，如醛糖还原酶抑制剂、蛋白激酶C抑制剂等，目前还在研究中。

  ■眼科治疗：包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物以及玻璃体切除手术治疗等方法。根据DR分级不同及是否合并累及黄斑中心凹的黄斑水肿，采用不一样的治疗方式或联合治疗。

  最后，匡洪宇教授呼吁，应重视DR的早防早治，针对危险因素做综合治疗、科学管理，同时建立适合我国国情的DR筛查和分级诊疗模式，加强内科医师与眼科医师之间的合作，以降低失明率，提高患者生活质量。

  中华医学会糖尿病学分会常委兼视网膜病变学组组长，中国健康管理学会糖尿病防治与管理专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会副主任委员，中国老年保健医学研究会老年健康教育分会副主任委员，中国医学基金会内分泌专业委员会副主任委员兼副秘书长，中国初级卫生保健协会内分泌专委会副主任委员，中国1型糖尿病联盟副主席，中国医师学会内分泌代谢科医师分会委员。

  黑龙江省医学会糖尿病学会主任委员，黑龙江省糖尿病临床医学研究中心主任，黑龙江省女医师协会会长，黑龙江省抑郁症研究会内分泌分会会长，黑龙江省内分泌学会副主任委员，黑龙江省内分泌代谢医师协会副主任委员。

  《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病代谢杂志》、《国际内分泌代谢杂志》编委。

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