当时，我国已底子建成掩盖全民的底子医疗稳妥系统，供应基础性、公正性、兜底性的医疗保证，但多层次医疗保证系统建造仍有较大进步空间，需求更好符合如多元医疗需求、老龄化程度加重等实践要素。近年来，党中央、国务院将展开实践商业健康稳妥作为健全完善多层次医疗保证系统的一项重要行动。在此布景下，“普惠型商业健康稳妥”（简称：惠民保）应运而生，自2020年“惠民保”进入大众视界，依据“政府辅导、商业运作”的推动方法，各地争相仿效，参保人数在不到一年时间里超越4000万。到2021年10月底，全国200多个地级市已展开事务，累计参保超越1.2亿人次。依托其低门槛、低保费、高赔付等特色，有用缩小城乡、作业之间等不同人群的医疗费用开销距离，防备因病致贫返贫，促进多层次医疗保证的蓬勃展开，为建造“健康兰州”添砖加瓦。

　　健康险的展开，究其底子可追溯到2005年，2005年原保监会赞同树立专业化健康稳妥公司，并于2006年发布第一部专业化监管准则《健康稳妥处理方法》，商业健康稳妥敞开了专业化运作的年代。2009年为加快构建多层次医疗保证系统，国家明晰提出将商业健康稳妥定位多层次医疗保证系统中的一环。尔后，国家数次出台有关支撑方针，商业健康稳妥进入快速展开阶段。2014年，国务院办公厅发布《关于加快展开商业健康稳妥的若干定见》，2018年发布《“健康我国2030”规划大纲》到国家“十四五”规划等多项顶层规划战略，均对促进商业健康稳妥可继续展开作出了明晰的布置组织。直至2020年党中央、国务院印发的《关于深化医疗保证准则改革的定见》，明晰提出“加快展开商业健康稳妥，丰厚健康稳妥产品供应，用足用好商业健康稳妥个人所得税方针，研讨扩展稳妥产品规模”。2021年5月，我国银保监会发布《关于标准稳妥公司城市定制型商业医疗稳妥事务的告诉》，“普惠型商业健康稳妥”正式诞生，其间着重稳妥公司要背负主体职责，施行商场化运作，严厉遵守监管准则，保证计划要符合当地大众实践医疗保证需求，且鼓舞将医保目录外医疗费用、健康处理服务归入保证规模。2022年1月，银保监会人身险部于《关于印发商业健康稳妥展开问题和主张陈述的告诉》中明晰提及保证城市定制医疗项目（普惠型商业健康稳妥）的可继续性并对其不断优化。

　　商业健康险是由商业稳妥组织独立运转的典型的处理型险种，其与医疗系统具有天然的内涵联系。与大健康生态上下游深度相关、施行专业化和精细化处理，是健康稳妥事务运营的重要特征。但是现行方法下，因为稳妥职业和医疗医药工业架构之间的分裂，稳妥组织长时间只能担任过后理赔的人物，其费用管控才能无法精准延伸至前期防备、中期医治、后期恢复等整个医治进程。加之稳妥组织在健康稳妥专业运营才能上尚有缺少，其参加医疗费用管控的优势也无法得到很好的表现。怎么有用的使健康险充沛发挥其“处理型”的特色，助力多层次医疗保证系统建造，一方面以保证方的人物促进全民健康水平，以进步全民健康为己任，供应完善的、惠及全人群、掩盖全生命周期的健康稳妥保证，另一方面要以付出方的人物促进健康相关工业的昌盛展开，以特有的“金融服务”特色整合付出才能，在健康工业链中成为交融医疗健康服务供需双方的纽带方位；无疑成为了在《健康我国2030》战略规划下，商业健康险的中心要义。

　　普惠型商业健康稳妥因其独有的政府辅导，商场运作的“社商”交融的性质；低门槛、低保费、广掩盖、高赔付的特色，有用贴合商业健康险“处理型保证”“职业联接性”的战略展开方向定位，在构建多层次医疗保证系统中起到活跃促进效果。

　　“惠民保”究其展开，最早可以追溯到2015年的深圳。2014年，深圳全市各项社保基金总开销292亿元，同比增加18.8%，其间，社会医疗稳妥金总付出105亿元，同比增加17.1%。为了进一步减轻患者的医疗费用担负，进步重特大疾病保证水平，深圳市人力资源和社会保证局于20154月15日印发了《深圳市重特大疾病补偿医疗稳妥试行方法》，“深圳市重特大疾病补偿医疗稳妥”（以下简称“深圳重疾补偿稳妥”）正式面世。深圳重疾补偿稳妥，具有保费低价、保额较高级普惠性特色，经过其长时间运营，2020年“深圳重疾补偿稳妥”的参保人数到达780万，较2015年增加超越60%，参保率约为50.4%，这显示了在政府主导下的事务快速生长才能以及民众关于医疗保证的激烈需求，也为后续“惠民保”的演化展开供应了参阅方法和实践经历。

　　2020年因为政府方针支撑和活跃推动以及新冠肺炎疫情冲击激起商场需求等多重要素，国民医疗健康认识得以觉悟，各地普惠型商业健康稳妥呈现井喷状况。依据其“政府辅导+商场运作+途径服务”的运作方法，在短短一年的时间里参保人数超4000万。到2021年10月底，全国200多个地级市已展开事务，累计参保超越1.2亿人次。

　　2020年末，兰州市医疗保证局经过深化调研研讨，以《兰州市深化医疗保证准则改革施行计划》为中心辅导思想，明晰“加快展开商业健康稳妥，丰厚健康保健产品供应，活跃支撑辅导商业稳妥组织施行“普惠型健康稳妥”项目。加强商场行为健管，杰出健康稳妥产品规划、出售、赔付等关键环节监督，进步健康保证服务才能，促进可继续展开”。兰州市医保局依照文件布置要求，结合本地实践，先后展开政府活跃参加支撑的普惠型健康稳妥作业。以兰州作为试点，依照“政府支撑、定位补偿、投赔简洁、商业运作”准则，于2021年3月即推出相应产品“金城惠医保”，一经推出市民反应火热，当年度参保人数达50余万人。次年达52万余人，并被列为“医保局”年度十大为民办实事中，其必定程度反映了，“普惠型商业健康稳妥”的成效与必需性。

　　经过近二十年的展开，兰州市已底子建成了以底子医疗稳妥为主体，大病稳妥为延伸，医疗救助为托底，各类补偿医疗稳妥共同展开的全掩盖、多层次城乡统筹医疗保证系统。市民大众的底子医疗保证水平缓健康认识不断增强，在此基础上，怎么更好地和谐“社保”与“商保”的联接，成为了近年来兰州市医保局要点研讨方向，普惠型商业健康稳妥因其独有的政府辅导，商场运作的“社商”交融的性质，成为了研讨方向中重要的实践路途。

　　与全国许多城市相同，兰州已进入老龄化社会。2020年，兰州市65岁及以上户籍晚年人口占总人口数到达14%。随之而来因老龄化社会带来的健康需求应战以及大众日益增加的多层次、多元化健康服务需求等要素，越发凸显，一同激起了兰州市展开普惠型商业健康稳妥的实践需求。

　　为贯彻执行国家、省关于深化医疗保证准则改革的定见要求，进一步完善多层次医疗保证系统，兰州市于2020年四季度发动普惠型商业健康稳妥作业，拟定出台《金城惠医保普惠性商业补偿医疗稳妥的辅导定见》（以下简称《施行计划》），树立了全市一致的商业补偿医疗稳妥准则。结合兰州市医疗保证实践及市民实践需求，兰州市政府部分支撑引导商业稳妥公司，为市民供应普惠型商业健康稳妥产品“金城惠医保”。

　　依照国家和省的布置要求，依据兰州市底子医疗保证和经济社会展开水平，在充沛调研、广泛征求定见主张的基础上，经兰州市政府赞同，《施行计划》于2021年3月10日起施行，树立了参保方针广掩盖、保证待遇可联接、准则展开可继续、处理运作商业化的商业补偿医疗稳妥准则。坚持商业补偿医疗稳妥是多层次医疗保证系统重要组成部分的定位，着重其对社会医疗稳妥的联接互补效果，将医保方针规模内由个人担负的合规医疗费和医保方针规模外的合理医疗费归入保证规模。明晰商业补偿医疗稳妥由商业稳妥组织担任承办，承保组织自负盈亏、自担危险，以商场机制、保本微利为运营导向，筹措的保费除用于必要的运营本钱之外，首要用于参保人员的待遇保证，最大极限惠及重特大疾病参保人员。各级相关部分依照各自功用优势，在方针拟定、产品规划、参保发动、宣扬推行、信息支撑、保费征收、参保赞助、税收优惠、经办服务和监督处理等方面予以活跃支撑。

　　依据省医疗保证局有关文件以及《施行计划》要求，坚持“方针性辅导、商业化运作”准则，兰州市严厉厘清政企职责，协同推动稳妥产品“金城惠医保”的规划、运营、结算理赔服务等各项作业。

　　（1）科学选定共保组织。2020年12月，兰州市医疗保证局会同有关部分，经过揭露招标的方法，归纳权衡商业稳妥组织服务才能、政保协作承办经历和归纳实力等要素，依照“公正、公正、揭露、标准、通明”准则，从优挑选确认我国人保(4.590, 0.00, 0.00%)财险等4家商业稳妥公司。承保公司以共保体的方法担任承办，有用躲避恶性价格竞争；其日常运作承受兰州市医保、银保监部分等相关部分的监督辅导；承保公司以三年为一个承办周期，当年保费收入扣除理赔开销以及合理赢利后呈现结余的，则结存到下一年度运用；当年保费收入缺少付出理赔费用的，则由共保体先行垫支，下一年度经过调整产品计划再予以处理。因而，“金城惠医保”抗危险偿付才能强于商场上其他商业健康稳妥产品，更好保护参保大众医疗保证利益。

　　（2）定制规划产品计划。兰州市医疗保证局会同相关部分，辅导承保公司规划定制产品“金城惠医保”，已于2021年3月10日上线。产品坚持广掩盖准则，将兰州市底子医疗稳妥参保人员悉数归入保证规模，掩盖城乡，包含一切年龄段人群，不设置既往病史、健康状况等约束投保条件。着重产品的惠民特色，履行适合的保费标准，即每人每年69元，总保证额度达200万元。包含“职责一”医保目录内住院医疗费用，“职责二”个人自费住院医疗费用，“职责三”特定药品费用（36种），其间包含34种肿瘤特药，2种稀有病专项药品，更好地起到了医疗联接“补缺”的效果。

　　（3）多元疏通投保途径。政府部分辅导承保公司活跃做好线上投保途径建造，为参保人员供应“金城惠医保”微信大众号、“兰州市医疗保证局”微信大众号、“百度”网页头条、“付出宝”等多种线上投保途径。市医疗保证局为“金城惠医保”参保供应信息核验支撑，完成投保系统实时比对底子医保参保状况以及供应历年账户余额查询功用，且帮忙承保公司完成市级和省本级参保人员医保历年账户互通缴费，可为自己及其爱人、爸爸妈妈、子女投保，极大进步参保人员缴费快捷度。一同，充沛发挥医保经办窗口和承保公司服务网点窗口效果，完成线下网点全市域掩盖。明晰困难大众赞助参保方针，对特困、低保、残保人员全额赞助参保；对低边人员，由各区、县（市）政府结合实践按不低于每人保费的50%确认赞助标准，各地为困难人员处理团体参保手续，保证“金城惠医保”惠及困难人员。

　　（4）快捷优化理赔服务。相较于第一期“金城惠医保”，“金城惠医保2022”在原有的基础上增加了“一站式”理赔结算服务，即经过开发完善医保结算系统，于3月11日起完成保证规模内住院、规矩病种门诊医疗费用的“一站式”理赔结算，破解“治病垫资、理赔跑腿”难题。就诊结算时，系统生成两张结算单，一张为底子医保结算单，一张为商业补偿医疗稳妥结算单，一望而知，极大进步大众的体会感和取得感。此外，作为“金城惠医保”的途径方，圆心惠保为参保人员供应在线问诊、优惠购药、挂号预定等多项健康处理服务，为市民供应全方位的健康保证，促进以医治为中心转向以健康为中心的转化，使保单更有温度，“金城惠医保”更有情绪。

　　（5）动态调整保证规模。兰州市医保部分辅导承保公司树立健全商保药品目录等稳妥计划动态更新机制，加强产品医药专家团队建造，当令将临床效果切当的自费药品新增归入保证规模，不断调整优化待遇保证水平。

　　为完成“金城惠医保”的高投保率、高理赔率和高掩盖率的良性循环，保证产品健康可继续展开，市医疗保证局辅导催促共保体展开精算剖析，吸收学习其他城市同类产品计划，以稳固85%赔付率、扩展赔付掩盖面为方针，对2022年“金城惠医保”进行了优化晋级。项目组梳理了晋级计划的首要特色如下：

　　在2021年度产品三重保证职责的基础上，加强健康处理服务，如，病程处理服务、用药合理性审阅、癌症基因检测服务、严重疾病早筛、质子重离子就医直通车、国内肿瘤MTB多学科会诊等服务，实在做到四重保证职责愈加科学细分，保证规模愈加全面充沛。

　　在保证规模进一步扩展的一同，起付职责线一同得到了优化，职责一同付线万元；职责二个人自费住院医疗费用，起付线种增加到36种，包含兰州当地常见稀有病，保证保证职责惠及更多就医人群。

　　2021年度“金城惠医保”，累计参保50余万人。2022年度参保人数达52余万人，打开了我国西北地区商业险助力构建多层次医疗保证的探究之路，表现了广大人民大众对产品的高度认可。

　　“金城惠医保”在全国首先完成职责一、职责二的“一站式”理赔。患者在定点医疗组织可以刷卡实时享用底子医疗稳妥和“金城惠医保”的报销待遇。关于职责三中的立异药品及稀有病药品，参保人员可经过“金城惠医保”微信大众号的理赔模块，挑选预定购药直付和过后报销两种方法进行理赔，其间预定购药直付方法，在领药时仅需付出个人承当部分的费用。

　　经过强化“金城惠医保”同底子医疗保证的协同效果，梯次减轻重特大疾病患者的就医担负。2021年，“金城惠医保”整体赔付2013人，赔付1507.76万元，均匀赔付金额7460元，单笔赔付金额最高的是徐某某，13.99万元，有用起到了对底子医保的“补缺”。

　　“金城惠医保”作为政府支撑辅导下的普惠型商业健康稳妥产品，完成了以健康稳妥协作共济“小实践”显示共同富裕展开同享“大理念”，是共同富裕示范区城市典范建造的严重行动。一是其有用地处理了当下多层次系统下医疗保证缺口的问题，补足保证缺口充沛发挥其普惠性；有用联接我国“医保”与“商保”以到达保证有用、企业有利、大众有感；第二是为促进以医治为中心向以健康为中心舔砖加瓦，使国民觉悟中的保证诉求的满意；三是满意健康工业展开进入新阶段提出新要求，在继续进步民众的健康水平缓医疗保证水平中，充沛发挥其“普”的特性，串联健康工业上下游，经过优势互补构建出新式的医疗健康保证价值系统。

　　普惠型商业健康稳妥是当下多层次医疗保证的重要探究路途，但是怎么更好地平衡其“社商”交融的性质，使其统筹商业特色与惠民特性，促进其安稳可继续展开，是亟需处理的问题。结合“金城惠医保”的经历，就惠型商业健康稳妥的可继续展开途径提出以下几点考虑。

　　普惠险峻坚持“政府引导、多部分参加、商场化运转、企业化处理”的底子准则，以满意中低收入人群高质量底子医疗健康服务需求为起点，以联接底子医保主体短板弱项为切入点，以完善我国特色多层次医疗保证系统为方针，助力医疗医保作业高质量展开。政府部分应当发挥引导、支撑与监管效果，经过强化多层次医保系统建造、赞助参保等方针性引导展开；在数据同享、费用稽核、“一站式”结算等方面供应服务支撑；加强产品规划、出售、赔付等关键环节监管，营建公正有序的商场环境。商保公司要在产品规划、参保发动、费用监管、经办服务等方面执行主体职责，凸显商场的决定性效果。后续应由相关部分树立一致、开放性“普惠型商业健康险”归纳服务途径，构成系统化标准化施行途径，充沛发挥职业途径效能，“使商场在资源配置中起决定性效果，更好发挥政府效果”的办理理念，更好完成行政机制与商场机制的交融联动。

　　普惠型商业健康稳妥施行自愿投保，保费征缴存在很大的不确认性；保证规模突破了医保目录约束，实践待遇付出状况也缺少历史数据，因而短期出入平衡难以预测。主张以3年为产品承办期，完成结余跨年结存，亏本跨年补偿，以长周期运营缓释短期出入动摇效应，既避免了盲目激动扩展保证规模的过激现象，也有利于依据每年运转状况完善产品计划，以期在完好运转周期内完成“出入平衡、保本微利”的方针。

　　保沉痾、保大病是普惠型商业健康稳妥的重要内容和内涵要求，保证规模设定应当充沛符合城市底子医保和大众就医实践，杰出产品对底子医保的错位保证功用。在“补”“普”“惠”上作足文章。“补”不仅是对底子医保的“补缺”，还要探究“补台”，促进以医治为中心转向以健康为中心，完成商保“补链”。“普”是指愈加亲民、便民，下降投保门槛，进步产品可及性，完成商保“强链”。“惠”不仅是要化解严重疾病费用危险，还要供应优质服务赋能健康，完成商保“延链”。

　　由银保监会和财税部分联合拟定“普惠险标准性展开辅导文件”，明晰承保职责领域、差额调剂或转接方法、企业盈亏平衡机制、企业准入和退出机制等。由医保部分牵头拟定“普惠险展开规划”，鼓舞供应包含医疗、恢复、照护等在内的归纳性健康稳妥服务，树立方针明显、层次明晰、功用明晰的普惠险联接准则；拟定“普惠险社商交融运转规矩”，明晰当地医保部分和商保承办组织的协同机制、服务规程，拟定普惠险绩效评价及运用方法，并树立“负面清单”将歹意宣扬、违规运营、打乱商场秩序等相关组织列入“负面清单”。强化资金管控，一方面，加强商保公司监督查看，辅导商保公司树立完善费用管控和危险防控机制，保证商保公司可以依据商业健康稳妥的运作经历，做到资金运用标准、赔付到位；另一方面，强化多部分和职业协会监督查看力度，做好医保方针内的费用监管作业，依法查办不合理医疗行为以及违法违规行为，与商保公司依法依规同享监管查办信息。一同，商保公司应当健全信息揭露发表准则，定时发布产品承保和赔付等运转陈述，承受社会监督。

　　普惠型商业健康稳妥打开了底子医 保与商业稳妥的协作壁垒，是继“大病医保”后的又一次社商协作机制立异，其促进健康稳妥商场昌盛有序展开，更是当下多层次医疗保证的重要探究路途；怎么更好地发挥其“补”“普”“惠”特性，是加快社商交融，构建多层次医疗保证系统的重要方向。主张一方面，稳妥公司应以普惠型商业健康稳妥为关键，深度了解底子医保的处理逻辑和后续规划，以充沛协同为主旨，针对严重疾病、特种疾病、失能护理等精细化服务场景和多元化客户需求，紧盯产品端和服务端的薄弱环节，移风易俗商业健康稳妥产品，整合晋级健康工业链条，强化各类健康稳妥的错位补充保证特色，做到“补缺”、“补台”、“补链”实在削减稳妥真空地带。另一方面，普惠型商业健康稳妥因为政府信誉背书、活跃介入，社会认可度高，极大程度增强了大众购买健康稳妥认识，不断进步大众对健康稳妥的感知度和认可度，弱化逆向挑选效应，进步产品共济才能，促进商场良性展开。

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